対象者
武豊町に住所があり、次のいずれかに該当し、指定養育医療機関の医師が入院を必要と認めた赤ちゃん
- 出生時体重が、2,000グラム以下のもの
- 生活力が特に薄弱であって次に掲げるいずれかの症状を示すもの
ア 一般状態
(ア)運動不安、けいれんがあるもの
(イ)運動が異常に少ないもの
イ 体温が摂氏34度以下のもの
ウ 呼吸器、循環器系
(ア)強度のチアノーゼが持続するもの、チアノーゼ発作を繰り返すもの
(イ)呼吸数が毎分50を超えて増加の傾向にあるか、または毎分30以下のもの
(ウ)出血傾向の強いもの
エ 消化器系
(ア)生後24時間以上排便のないもの
(イ)生後48時間以上嘔吐が持続しているもの
(ウ)血性吐物、血性便のあるもの
オ 黄疸
生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの
助成対象
入院分の医療費のうち、入院中の医療費の他に、食事代(ミルク代)が対象になります。
保険診療外のもの(差額ベッド代やおむつ代)については対象になりません。
自己負担金
世帯の市町村民税額等に応じて、自己負担金が生じる場合があります。この自己負担金は子ども医療費に請求できるため、最終的には自己負担金はありません。
自己負担金が決定されると「自己負担金決定通知書」をお送りしますので、同封の町長への受領委任に同意していただく「子ども医療費支給申請書」を役場保険医療課へ提出してください。
「自己負担金決定通知書」の発行までは、退院後3か月程度かかります。
申請手続き
お子さんが入院中に、武豊町保健センターに必要書類を添えて申請してください。
申請に必要なもの
・養育医療給付申請書(様式第1号)
申請者が記入してお持ちください。
・養育医療意見書(様式第2号)
指定養育医療機関で記入してもらってください。
その際に、必ず医療機関の医師の印をもらってください。
・世帯調書(様式第3号)
生計を同一にする方を全員記入してください。
・同意書(様式第8号)
世帯調書に記入された方全員の同意が必要です。ただし、18歳未満の扶養義務者で未就業の方は不要
です。
・世帯の所得に関する証明書類
(生計を同一にされる扶養義務者全員の市町村民税、住民税算出額がわかる証明書が必要です。なお、
武豊町で税情報を確認することができる場合には必要ありません)
・印鑑
・お子さんの健康保険証
まだ発行されていない場合は、扶養者の保険証にて確認します。お子さん本人のものが発行され次第、
お持ちください。
・個人番号カードまたは個人番号通知カード(医療を受けるお子さん、申請者、世帯調書に記載された方
のもの)
・申請者(来所者)の本人確認ができるもの
顔写真付きのものなら1つ(マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど)
顔写真のないものなら2つ(健康保険証、診察券など)
必要書類
(ファイル名:shinseisyo.r3 サイズ:145.66KB)
(ファイル名:setaicyosyo.r3 サイズ:126.24KB)
(ファイル名:douisyo.pdf サイズ:109.34KB)
(ファイル名:ikensyo.pdf サイズ:170.42KB)
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転院したときは
転院後も引き続き入院医療が必要な対象者は、下記のように申請をしてください。
- 転院前の指定養育医療機関が記入
転院理由書(様式第5号) - 転院後の指定養育医療機関が記入
養育医療意見書(様式第2号)
※様式は上記「申請に必要なもの」よりダウンロードしてください - 申請者が記入
養育医療給付申請書(様式第1号)
※様式は上記「申請に必要なもの」よりダウンロードしてください
上記の3種類の書類と印鑑をお持ちの上、保健センターへお越しください。
添付ファイル
転院理由書(ファイル名:teninriyuusho.pdf サイズ:137.52KB)
印刷してご使用ください
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その他
申請後、武豊町保健センターから「養育医療券」が交付されましたら、医療機関へ提示してください。
養育医療券の有効期間は、医療開始の日から3か月末日程度を目途にしています。有効期間後も引き続き養育医療が必要な場合は武豊町保健センターで継続の手続きをとってください。
また、養育医療券に記載されている事項に変更があった場合も、同様に変更の手続きが必要になります。
問合せ先
- 申請に関すること
武豊町保健センター 0569-72-2500 - 給付、自己負担金に関すること
役場保険医療課 0569-72-1111